Vēlos būt Liliju audzētāju biedrības „Lilium Balticum” biedrs(e).	

	
Vārds:	Uzvārds:	Personas kods:	
	
Adrese:	
	
	LV-	
	
Rezerves adrese:	
	
	LV-	
	
Tālr.:	Mobilais tālr.:	
	
E-pasta adrese:	
	
Rezerves tālr.:	Rezerves mobilais tālr.:	
	
Rezerves E-pasta adrese:	

Paraksts	
	
datums: